高額療養費制度のキホン、対象とならないものは？

こんにちは、佐佐木由美子です。

年を重ねると健康面での不安も出てきますが、もし病気やケガをして医療費が高額となったときに「高額療養費制度」があるのをご存じでしょうか。

高額療養費に関しては、年間を通じてご相談をいただく給付内容のひとつですが、医療機関から請求されるすべての内容が対象となるわけではありません。

このエントリでは、高額療養費制度の基本的な内容について取り上げます。

高額療養費制度とは？

高額療養費とは、同一月（1日から月末まで）にかかった医療費の自己負担額が高額になった場合、一定の金額（自己負担限度額）を超えた分が、あとで払い戻される制度です。

勤務先で加入している被用者保険や共済組合ばかりでなく、自営業・フリーランスに方が加入する国民健康保険、後期高齢者医療制度に加入している方も対象になります。

例えば、70歳以上で年収400万円の方が100万円の医療費が発生し、窓口の負担が30万円かかる場合。212,570円を高額療養費として支給され、実際の自己負担額は87,430円となります。

自己負担限度額は、年齢および所得状況等により設定されています。

69歳以下の方の場合、以下の区分で自己負担上限額が決められています。

70歳以上の場合は、以下の通りです。

高額療養費の支給申請書を加入する健康保険組合等へ郵送することで支給が受けられます。病院などの領収書の添付を求められる場合もあります。

医療機関等から提出される診療報酬明細書（レセプト）の審査を経て行われるため、実際の振込みには診療月から3ヵ月以上かかります。

オンライン資格確認を導入している医療機関においては、医療機関等の窓口でマイナ保険証（保険料利用登録を行ったマイナンバーカード）の提示を行う際、「限度額情報の表示」に患者が同意すれば、１ヵ月の窓口での支払いが自己負担限度額までとなります。

このため、まとまった医療費の支払いを一旦する必要はない点において、負担が軽減されます。

「限度額適用認定証」を保険証と併せて医療機関等の窓口に提示すると、1ヵ月の窓口での支払いが自己負担限度額までとなります。

あらかじめ入院することがわかっている場合などは、事前に加入する健康保険組合等へ「限度額適用認定証」を申請しておくとよいでしょう。

2024年12月2日に健康保険証の発行が終了されることが決まっています。ただし、最長1年間は猶予期間として今の健康保険証が利用できるほか、「マイナ保険証」を持っていない人には代わりとなる「資格確認書」が発行されます。

医療費として請求される金額のすべてが高額療養費の対象となるわけではありません。

高額療養費の対象とならない費用として挙げられるのが、入院中の食事代の一部、差額ベッド代、先進医療やインプラント、レーシックなどの自由診療などは対象となりません。

特に、差額ベッド代はそれなりの金額になることがあるので、注意したいところでしょう。

ご自身で民間の医療保険に加入されるかどうか検討されている場合は、まず公的医療保険制度の内容をよく理解しておくことが大事になります。

そのうえで、ご自身にとって必要な保障内容を検討するのが一番です。

くれぐれも、勧められるままに（内容を理解せず）契約されることのないようにしてください。

保険選びに迷われる方は、「1日1分読むだけで身につく保険の選び方大全100」長尾義弘著（自由国民社）などの書籍で、中立な立場からアドバイスを読んでみるというのもひとつです。