こんにちは、佐佐木 由美子です。
人は、いつどこでケガや病気をするかわかりません。
こうしたときに活用したいのが、健康保険の「傷病手当金」です。
私自身は社会保険労務士として、顧問先企業で働く方々のために傷病手当金の申請に携わっていますが、年間を通じて様々なご相談をいただきます。
以下、協会けんぽや健康保険組合に加入している会社員を対象に、傷病手当金の内容についてお伝えします。ご自分やご家族が病気で働けない場合の参考にしてください。
傷病手当金とは？
傷病手当金は、病気休業中に健康保険の被保険者とその家族の生活を保障するために設けられた制度です。業務外の事由による病気やケガのために仕事を休み、会社から十分な報酬が受けられない場合に支給されます。
傷病手当金の支給要件
（１）業務外の事由による病気やケガの療養のための休業であること
（２）仕事に就くことができないこと
（３）連続する3日間を含み4日以上仕事に就けなかったこと
ただし、休んだ期間について会社から傷病手当金の額より多い報酬額の支給を受けた場合には、傷病手当金は支給されません。
上記の支給要件に該当する場合、休業４日目から仕事を休んだ日に対して支給されます。
ポイントは、休み始めた最初の3日間は、支給対象とならないこと。この最初の連続する3日間を「待期期間」と言います。
待期には、有給休暇を使った場合や土日・祝日等の公休日も含まれます。給与の支払いがあったかどうかは関係ありません。
たとえば、金曜日の朝から体調を崩して仕事を休み、そのまましばらく仕事を休むことになった場合は、金曜日を１日目と起算し、土曜・日曜日が公休日の場合は、連続した3日間の待期が完成するため、月曜日から（仕事を休んでいれば）対象となります。
ちなみに、就業時間中に業務外の事由で発生した病気やケガについて仕事に就くことができない状態となった場合には、その日を待期の初日として起算します。
傷病手当金の支給額
１日当たりの金額は、以下のように計算します。
【支給開始日の以前12ヵ月間の各標準報酬月額を平均した額】(※)÷30日×(2/3)
(※)支給開始日の以前の期間が12ヵ月に満たない場合は、次のいずれか低い額を使用して計算します。
・支給開始日の属する月以前の継続した各月の標準報酬月額の平均額
・標準報酬月額の平均額（協会けんぽの場合は現在30万円）
たとえば、支給開始前の１年以上前から、ずっと給与（標準報酬月額）が30万円だった場合、1か月当たり約20万円となります（待期期間を除く）。
なお、健康保険組合によっては、付加給付が支給される場合もあるので、各保険組合の規約を確認ください。
支給される期間
傷病手当金が支給される期間は、2022年1月1日より、支給を開始した日から通算して1年6ヵ月に変わりました。
たとえば、病状が回復して一旦復職したものの、また同じ病気の症状で療養が必要になった場合、復職期間はカウントせず、支給開始日から通算して1年6か月まで対象になります。
退職後に傷病手当金を申請するときのポイント
病気休職が長引く場合、退職してじっくり療養に専念したい、ということもあるでしょう。休職期間も会社によって、それぞれ違います。
では、療養中のまま退職する場合、傷病手当金はどうなるのでしょうか？
退職日（＝資格喪失日の前日）まで健康保険の被保険者期間が継続して1年以上あり、退職日に現に傷病手当金を受けているか、受けられる状態（上述の支給要件を満たしている状態）であれば、退職後も引き続き、傷病手当金を受けることができます。
これの仕組みを「資格喪失後の継続給付」と言います。
時々、「退職したら支給が受けられなくなる」と誤解されている方もいますが、被保険者期間が1年以上あって要件を満たしていれば引き続き申請できます。
退職後も引き続き傷病手当金を受給するためのポイントを整理しておきましょう。
下記の要件を全て満たしていることが必要です。
１．退職日までに、１年以上継続して健康保険の被保険者であること。（注：任意継続被保険者の期間、共済組合・国民健康保険の期間は上記の期間に含まれません）
２．退職日の前日までに連続して３日以上休んだ期間があり、かつ退職日も休んでいること。
３．在職中と同一の傷病により、退職後も引き続き労務不能状態が続いていること。
４．労務不能期間が継続していること（退職後は断続しての受給はできません）。
在職中は会社が申請をしてくれていましたが、退職後はご自身で申請を行う必要があるので注意が必要です（退職後は事業主の証明は必要ありません）。
協会けんぽに加入していた場合、「傷病手当金支給申請書」は全国健康保険協会のホームページから入手できます。
リンク先はこちらです。2023年1月から新様式になっていますので、ご注意ください。
一旦仕事に就くことができる状態になった場合は、その後さらに仕事に就くことができない状態になったとしても、傷病手当金は支給されません。
上記のチェックポイントにも挙げていますが、資格喪失後の継続給付については、断続して受けることができない点にも留意が必要です。
まとめ
傷病手当金は、被保険者が請求することで支給されるものです。欠勤したからといって、自動的に振り込まれるものではありません。
長期欠勤する場合、特に会社から傷病手当金の説明がない場合は、ご自身が加入する健康保険組合のホームページなどで調べてみることをお勧めします。
休んだ期間をすべて年次有給休暇で消化するような場合は別ですが、療養が長引く場合や年次有給休暇の残日数が少ないような場合は、申請を検討してみてはいかがでしょうか。
こうした給付が受けられるのは、健康保険に被保険者として加入しているメリットのひとつです。
そして、傷病手当金の時効は、労務不能であった日ごとにその翌日から２年ありますので、慌てる必要はありません。
こういったときこそ、制度をフル活用して、難局を乗り切っていただきたいと思います。
